入校仮申込書

湘南鴨宮自動車学校長 殿

私は個人情報の取り扱いに同意し、校則を守る事を誓約して入校を申し込みます。

取得したい免許
お名前
フリガナ
  • セイ
  • メイ
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身長 cm
生年月日
年齢
血液型
本籍
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職業
高校名
  • その他の高校名
会社名
※高校を除く学校名
現在保有する
免許証の有無
現在保有する
資格の有無

次のことについて正しく記入して下さい。

1.無免許運転で検挙されたことがありますか?
ありの場合、
2.免許証の取り消しを受けたことがありますか?
ありの場合、
  • 日まで
3.お身体に障害をお持ちですか?

「あり」の場合、差し支えなければ内容をご記入ください。

部位

アンケート

●アンケートにご協力ください。

当校をお選びになった理由(番号にをつけてください。複数回答も結構です。)

利用

ご紹介者様・入校案内所様

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